Femmes en prison Printemps 1998

Le traitement à long terme des héroïnomanes par la méthadone

Par Jean-Jacques Déglon, médecin-psychiatre spécialisé dans le traitement à long terme des héroïnomanes avec recours à la méthadone. Article tiré de Psychotropes, vol. 1, n° 2, automne 1983, p. 45 à 59.

Femmes et Justice publie ce texte pour faire avancer le débat sur la méthadone et son accessibilité au Québec.

HISTORIQUE

De l’analgésique au moyen de sevrage

La méthadone, produit de synthèse mis au point en Allemagne durant la Deuxième Guerre mondiale, a tout d’abord été utilisée comme analgésique.

Comme les symptômes de sevrage de la méthadone s’avèrent moins intenses que ceux des opiacés, quoique présents plus longtemps, l’idée d’une substitution de la méthadone à l’héroïne, puis d’une diminution progressive de son dosage, s’est généralisée ; depuis lors, cette substance figure comme un médicament de choix dans le traitement de désintoxication des héroïnomanes. C’est l’utilisation de la méthadone pour des traitements dégressifs de courte durée.

L’échec habituel de toutes les cures de sevrage rapides, pour des raisons que nous allons développer, explique que l’on limite actuellement la méthadone prescrite à court terme à quelques rares indications.

Pour Dole, un traitement palliatif d’une affection métabolique

Au début des années 1960, le docteur Vincent P. Dole, spécialiste des maladies métaboliques à l’Université Rockfeller de New York, entreprend d’importantes recherches. Très vite, bien avant la découverte récente du système endorphinique, il a la conviction que les héroïnomanes sont victimes d’une affection neuro-hormonale provoquée par leurs abus d’opiacés. Il estime que les symptômes et les rechutes constantes de l’héroïnomanie sont liés à un trouble de certaines cellules cérébrales dû à un usage répété d’opiacés.

Dès lors, pour lui, la prescription régulière d’une certaine dose de méthadone pendant un temps indéterminé demeure le traitement de choix le mieux indiqué. D’autant plus que ses travaux lui prouvent un fait étonnant: au contraire des opiacés, la méthadone, lorsqu’elle est prise par voie orale et chez des héroïnomanes dépendants, n’a pas d’effets narcotiques et n’est pas ressentie comme une drogue. Alors que le groupe de patients sous héroïne étudié à l’hôpital reste passif, incapable d’une activité suivie, les sujets sous méthadone montrent une remarquable capacité de mobilisation, se disent «bien dans leur peau» et expriment rapidement le désir de quitter le milieu hospitalier pour mener une vie normale à l’extérieur. Marie Nyswander, psychiatre, se joint à Dole. Ensemble, ils publient une série de travaux scientifiques (1965, 1967, 1976) prouvant que, sous un traitement continu à la méthadone, la grande majorité des héroïnomanes non seulement quittent la délinquance, mais se stabilisent socialement, professionnellement et affectivement.

La méthadone est alors utilisée de façon palliative, à terme non défini. L’objectif premier du traitement n’est plus le sevrage mais l’acquisition d’une bonne qualité de vie.

Cette approche substitutive médicale stimule de nombreuses équipes thérapeutiques qui se lancent avec optimisme dans des programmes de traitement continu à la méthadone, mais d’un autre côté suscite de vives critiques de différents milieux. Les polémiques déclenchées par ce mode de prise en charge s’estompent cependant assez rapidement devant les succès incontestés des premiers programmes et surtout faute de possibilités ou de meilleurs résultats par les autres méthodes (de Angelis, 1976 ; Dole, 1981 ; Steer, 1979 ; Wilmarth et Goldstein, 1974).

Importance de la relation humaine

En quelques années, on assiste aux États-Unis à une diffusion considérable de ces traitements. De quelques milliers de patients sous méthadone à la fin des années 1960, on passe à environ 85000 en 1973. Un peu partout, on planifie et on implante des programmes de traitement continu. Cette phase d’engouement explique qu’en 1979 on recense plus de 200000 patients sous méthadone aux Etats-Unis.

Paradoxalement, c’est à cette période que sonne l’heure d’un certain désenchantement. Les résultats ici ou là s’avèrent décevants par rapport à tous ceux enregistrés pendant une dizaine d’années. Beaucoup de responsables avaient idéalisé le produit miracle qu’il suffisait de distribuer tous azimuts pour régler les problèmes de la toxicomanie. C’était oublier l’importance primordiale des facteurs humains, de la bienvaillance, de la sympathie, de l’écoute, de la relation psychothérapique et surtout de l’engagement personnel, éléments très présents dans les premiers programmes. La multiplication des centres de distribution de la méthadone s’est effectuée au prix de règlements de plus en plus stricts pour en limiter les abus, avec pour conséquence que bien des patients ont préféré continuer à se droguer dans la rue plutôt que de se heurter aux tracasseries administratives de programmes déshumanisés. Cette évolution prouve l’importance de disposer de thérapeutes compétents et motivés à développer une relation personnelle positive avec leurs patients. C’est sur ce point qu’un certain nombre de programmes de méthadone ont failli ces dernières années, avec une réduction notable de leur efficacité.

Du traitement palliatif à la prise en charge curative

Toute l’histoire de la méthadone montre une certaine confusion dans les divers moyens de l’utiliser et dans les buts recherchés. La méconnaissance des causes de l’héroïnomanie et de ses mécanismes physiopathologiques a entraîné des pratiques fort différentes qu’il reste difficile de comparer. Il n’est pas surprenant dans ces conditions que, même parmi les spécialistes, on assiste à des prises de position divergentes.

Ainsi, beaucoup de médecins utilisent encore la méthadone de façon rapidement dégressive sur deux ou trois semaines, dans le cadre d’un traitement de sevrage à court terme. L’échec habituel des cures courtes (voir plus loin) a pu discréditer, ici ou là, l’ensemble des traitements à la méthadone. Il a en tout cas découragé de très nombreux thérapeutes.

D’autres praticiens, se basant sur les théories de Dole, ont eu tendance à considérer l’aspect purement palliatif de la méthadone, en envisageant alors des traitements à vie, sur le modèle du diabète.

Les récentes découvertes neurophysiologiques permettent aujourd’hui de formuler des hypothèses plus précises sur le mécanisme d’action des opiacés : l’héroïnomanie ne serait pas due à une lésion métabolique définitive, du moins pour la majorité des toxicomanes, mais à un trouble neurohormonal persistant plusieurs mois après le sevrage des opiacés et s’accompagnant de profonds réflexes conditionnés qui semblent ne s’estomper qu’après plusieurs années d’abstinence. Ces nouvelles données bouleversent la conception des traitements à la méthadone dits «de maintenance» (à terme non défini) et, bien comprises, limitent la plupart des critiques.

En effet, pour la majorité des patients, il ne s’agit plus d’un traitement palliatif à vie mais d’une prise en charge curative d’une durée moyenne de 3 à 5 ans, temps justifié par des impératifs biologiques, par d’autres appartenant au domaine des réflexes conditionnés et par la nécessité d’une prise en charge psychosociale suivie. Le but final reste le sevrage de la méthadone après un temps de cure très variable et la possibilité d’une bonne qualité de vie, libre de toute dépendance.

PHARMACOLOGIE DE LA MÉTHADONE

Description

La méthadone (3-heptano, 6-diméthylamino, 4-diphényl) présente diverses propriétés pharmacologiques semblables à celles de la morphine.

Le métabolisme de la méthadone est cependant assez différent. Prise par la bouche, cette substance est absorbée par le tractus gastro-intestinal en une ou deux heures, passe ensuite dans le foie qui la stocke presque entièrement au premier passage, puis se diffuse dans tous les tissus. Elle se concentre surtout dans le foie, les poumons, la rate et les reins. Une quantité très minime atteint le cerveau (Dole, 1981 ; Inturrisi, 1972).

L’hypothèse généralement retenue veut que la méthadone se fixe sur les récepteurs spécifiques de la morphine dont divers modèles ont été isolés récemment dans le corps.

Après absorption, 98 % de la méthadone disparaît du sang et reste bloqué sous forme inactive dans les différents organes, particulièrement le foie (Olsen, 1973 ; Robinson, 1971).

Seul 2 % du produit se trouve libre dans la circulation sanguine et peut se fixer en partie sur les récepteurs du cerveau sensibles aux narcotiques. Lorsque cette partie est dégradée, puis éliminée principalement par les reins, une fraction de la méthadone fixée se dissocie du réservoir que constituent les tissus et gagne le courant sanguin pour assurer le maintien d’un taux constant dans la circulation. Cette propriété de la méthadone de pouvoir se fixer dans les tissus et d’être progressivement libérée entraîne un taux de méthadone dans le sang remarquablement stable pendant plus de 24 heures et qui permet les avantages suivants: une administration journalière unique et l’absence d’effets narcotiques.

Ainsi, une prise unique journalière de méthadone «per os» permet à un héroïnomane d’éviter durant cette période l’apparition des signes du manque, alors que les effets d’une injection de morphine ou d’héroïne ne durent que quelques heures.

De même, chez un patient dépendant des opiacés, un dosage adapté, contrairement à certains préjugés, ne provoque ni euphorie ni sédation (sentiment de fatigue ou de somnolence). Dans le cas contraire, on peut suspecter un surdosage de méthadone ou, le plus souvent, la prise conjointe de médicaments psychotropes ou d’héroïne. Cette capacité de la méthadone de ne pas provoquer d’effet euphorisant ou narcotique est liée à deux conditions: la dose quotidienne doit être adaptée et la tolérance du sujet doit être suffisante pour bloquer les effets narcotiques de cette dose.

Ces propriétés thérapeutiques de la méthadone ne se manifestent que si elle est absorbée par voie orale. D’où l’importance de ne jamais prescrire d’ampoules de méthadone, ni de comprimés qui peuvent être dissous ou injectés, mais de toujours administrer cette substance sous forme diluée dans du sirop.

Pouvoir de concentration et performances psychomotrices

La plupart des gens et même la majorité des médecins sans expérience personnelle de ce produit s’imaginent les héroïnomanes sous méthadone comme des zombies, des infirmes médico-légaux, des sujets amoindris, somnolents, affaiblis moralement, bloqués dans l’expression de leurs sentiments et surtout bien incapables de conduire un véhicule automobile sans danger, surtout lorsque la dose utilisée est de 80 à 100 mg.

Ces préjugés tenaces tiennent à la confusion entre l’héroïne (ou la morphine) et la méthadone, ainsi qu’à l’ignorance des particularités pharmacologiques de ce médicament exposées ci-dessus.

En fait, les sujets bien stabilisés à un dosage adapté de méthadone et n’abusant pas d’autres produits psychotropes se sentent parfaitement normaux, «bien dans leur peau», n’éprouvent aucun effet sédatif ou euphorique malgré des doses parfois élevées de méthadone et se révèlent tout à fait aptes à conduire un véhicule automobile. Apple (1976) a étudié divers groupes de patients, dont certains hautement dosés en méthadone (80 à 100 mg), au moyen d’un test psychométrique très sensible aux lésions cérébrales et permettant de mesurer les qualités de vigilance, d’attention et de concentration. L’auteur ne trouve pas de différences entre les sujets normaux et ceux traités à la méthadone, même à fortes doses. Il conclut qu’il n’existe aucun élément permettant de penser que le pouvoir d’attention des patients sous méthadone est affecté, même avec de hautes doses prises à très long terme.

D’autres chercheurs (Gordon, 1976 ; Grevert, 1977) confirment que la concentration et la mémoire restent normales sous méthadone.

Les sujets qui peuvent bénéficier d’une psychothérapie analytique sont parfaitement capables de percevoir et d’exprimer leurs sentiments intérieurs. Parmi d’autres, Würmser (1980, 1981) a traité avec succès des toxicomanes sous méthadone par une analyse classique.

Le problème de savoir si la méthadone diminue les réflexes est important du point de vue de l’aptitude à conduire.

Diverses recherches ont été entreprises à ce sujet. Gordon (1970, 1972, 1976) a bien montré que le temps de réaction n’était pas allongé chez les patients sous méthadone et que leurs performances psychomotrices ne présentaient pas de différences par rapport aux sujets normaux.

Ces résultats sont confirmés par plusieurs auteurs (Babst, 1973 ; Blomberg, 1975 ; Fraser, 1963). Maddux et al (1977) comparent les attitudes au volant et les infractions commises par 104 anciens héroïnomanes sous méthadone. Elles ne diffèrent pas statistiquement de l’ensemble des conducteurs. Les auteurs concluent, sur la base des recherches effectuées et de leurs études, qu’aucune restriction ne se justifie dans l’octroi du permis de conduire chez les sujets bien stabilisés sous méthadone.

La méthadone n’est pas ressentie comme une drogue

Les intéressés confirment eux-mêmes tous ces travaux. Interrogés, l’immense majorité des patients déclarent ne pas ressentir l’absorption de méthadone comme une drogue, mais plutôt comme une prise de vitamines. En effet, bien dosés, ils se sentent tout à fait normaux et n’éprouvent aucun effet euphorique ou narcotique.

Rappelons encore que ces propriétés particulières de la méthadone sont dues au fait que seuls 1 à 2 % de la dose absorbée circulent en permanence dans le sang et que seule une infime partie de la méthadone circulante peut passer dans le cerveau.

Psychose, dépression et méthadone

La plupart des psychiatres spécialistes du traitement à la méthadone, dirigeant depuis des années un programme de prise en charge, décrivent la façon dont ce médicament permet d’équilibrer certaines affections psychiatriques, la dépression et la psychose en particulier (Demirjian, 1972 ; Deniker, 1975 ; Kleber et Gold, 1978 ; Wieland, 1971 ; Berken, 1978). Chacun peut parler d’héroïnomanes gravement dépressifs ou psychotiques, parfois schizophrènes, ou de sujets maniaco-dépressifs, qu’il a été possible de stabiliser uniquement par une certaine dose de méthadone.

Karp-Gelernter et Würmser (1976) estiment que le traitement à long terme par la méthadone peut représenter une aide efficace pour les patients qui souffrent d’un défaut d’identité caractérisé par de graves variations d’humeur et l’incapacité de contrôler leurs pulsions agressives.

De récents travaux pharmacologiques témoignent des importantes recherches en cours dans ce domaine capital pour tenter de comprendre comment les opiacés en général (Comfort, 1977) et la méthadone en particulier parviennent à équilibrer certaines psychoses, une évidence clinique qui n’est plus discutée. L’idée d’une insuffisance en endorphines (sortes de morphine naturelle fabriquées par l’organisme) dans certains troubles mentaux ou de l’effet thérapeutique d’un apport d’endorphines paraît prévaloir aujourd’hui (Celio, 1980 ; Davis, 1979 ; Ross, 1979 ; Verhoeven, 1979).

Une amélioration clinique rapide de l’héroïnomanie

Au début du traitement, quelles que soient les raisons neurophysiologiques, vraisemblablement sous l’effet combiné du soutien psychosocial et de cette action stabilisatrice de la méthadone, on observe que la plupart des héroïnomanes sortent en quelques jours de leur léthargie et de leur laisser-aller habituels. Spontanément, ils se mobilisent, retrouvent des intérêtes, se montrent capables de rapports sociaux bien meilleurs.

Un dosage bas de méthadone (entre 25 et 50 mg) atténue déjà considérablement l’appétence à l’héroïne.

Un dosage moyen permet donc à la plupart des sujets présentant un minimum de motivation et de bonne volonté de renoncer immédiatement à l’usage des opiacés. Proportionnellement à son dosage, la méthadone «bloque» les effets des opiacés, c’est-à-dire qu’à partir d’une certaine dose de méthadone, le sujet, même s’il s’injecte de fortes doses d’héroïne, ne ressent plus aucun plaisir. Cette constatation explique en partie la baisse progressive de l’usage des opiacés chez les patients en traitement à long terme par la méthadone. Pour cette raison, certaines équipes thérapeutiques, particulièrement aux États-Unis, ont systématiquement utilisé des doses élevées de l’ordre de 120 à 160 mg par jour. Actuellement, la tendance générale s’impose de réserver les hauts dosages à une minorité de sujets plus difficiles à stabiliser.

La toxicité de la méthadone

En raison de la longue durée nécessitée par ces traitements, le problème de la toxicité éventuelle de la méthadone a été très vite soulevé et étudié par de nombreuses équipes.

Aujourd’hui, des centaines de milliers de sujet dans le monde entier reçoivent quotidiennement des doses parfois élevées de méthadone, certains depuis plus de 15 ans.

Un peu partout, des études évaluent régulièrement leur état de santé. De nombreux chercheurs ont entrepris très tôt des travaux sérieux pour déterminer un hypothétique danger pour la santé. Avant la cure, puis régulièrement au fil des années, sur des collectifs de plusieurs centaines de patients, ils ont pratiqué des examens cliniques approfondis, de multiples analyses de laboratoire, des recherches hormonales, des électroencéphalogrammes, etc.

De toutes les études publiées, il ressort que la prise régulière d’une dose adaptée de méthadone, contrairement à l’alcool ou à d’autres produits psychotropes, paraît médicalement sûre et n’entraîne qu’un minimum d’effets secondaires (Kreek, 1973, 1978, 1980 ; Cherubin, 1975; Miller, 1980 ; Cushman, 1976 ; Lafisca, 1980).

Aucun problème de stérilité ne peut être retenu. Le problème de la femme enceinte sous traitement méthadonien continu a été particulièrement bien étudié sur des centaines de cas. Actuellement, un large consensus international se dégage pour maintenir ces patientes sous méthadone durant toute leur grossesse dans la mesure ou le sevrage risque d’entraîner une rechute dans la toxicomanie, plus dangereuse pour le fœtus par le risque d’abus de drogues, d’alcool et de médicaments.

La méthadone n’entraîne pas de complications particulières durant la grossesse ou l’accouchement, ni un taux de mortalité différent de la normale (Ramer, 1975). Aucune relation n’a été effectuée entre le dosage de méthadone et le poids de naissance, qui reste en général normal, de même que le développement psychomoteur de l’enfant (Strauss, 1979).

Les effets secondaires de la méthadone

La plupart des effets secondaires décrits dans les différents travaux publiés à ce sujet s’atténuent et disparaissent en général après quelques mois de traitement, l’organisme humain faisant preuve d’une remarquable capacité d’adaptation à de nouvelles situations biologiques.

En tête des effets secondaires le plus souvent décrits lors de l’administration à long terme de la méthadone figurent la transpiration exagérée et la constipation. Ensuite viennent la baisse de la libido, l’éjaculation retardée, parfois une diminution de la puissance sexuelle et enfin des troubles du sommeil et de l’appétit.

Seule une minorité de patients se plaint de l’un ou l’autre de ces troubles. Parfois, une légère diminution du dosage permet la réduction de ces effets secondaires gênants.

Les inconvénients de la méthadone

Si la méthadone ne paraît pas présenter une toxicité particulière à long terme, elle comporte cependant deux risques majeurs:

a) l’induction d’une dépendance de type morphinique chez les sujets non dépendants ;

b) un danger de mort par arrêt respiratoire en cas de surdosage (overdose), comme avec les opiacés.

– Dépendance

Ainsi que les opiacés, la méthadone entraîne une dépendance physique et psychique de type morphinique chez les sujets non dépendants. Chez les héroïnomanes déjà accoutumés, la méthadone agit par substitution et prolonge simplement la dépendance déjà acquise. On parle de «tolérance croisée», car il est possible de passer d’un produit à l’autre.

Il importe donc impérativement, comme le prévoit la législation de la plupart des pays, de réserver ces traitements à long terme aux seuls héroïnomanes ayant atteint un stade de chronicité de leur toxicomanie après échec de plusieurs tentatives de servrage.

– Overdose

En cas de surdosage, la méthadone, comme les opiacés, comporte un risque de mort par paralysie du centre respiratoire, surtout chez les sujets non dépendants. Pour ces derniers, la dose létale est de l’ordre de 1 à 1,5 mg par kg. Un héroïnomane fortement dépendant, par le phénomène de la tolérance, peut supporter une dose de méthadone largement mortelle pour un autre sujet. L’effet de la méthadone est potentialisé par l’alcool, un certain nombre de médicaments psychotropes et surtout les opiacés. Une dose de méthadone non mortelle à elle seule peut le devenir à la suite de l’absorption combinée de ces produits.

LES RAISONS D’ÊTRE DE LA MÉTHADONE

Les traitements à la méthadone trouvent leur place en complément des autres moyens thérapeutiques existants et se justifient comme une solution de moindre mal pour un certain nombre d’héroïnomanes gravement dépendants, jusqu’au moment où d’autres possibilités permettront de les abandonner.

Insuffisance des moyens thérapeutiques classiques

La plupart des thérapeutes sont confrontés à un manque de place dans les communautés résidentielles ou au refus des patients d’y entrer à la suite de divers échecs. De même, en raison de rechutes successives, la plupart des patients ne souhaitent plus entreprendre de cures à court terme au moyen des médicaments habituels.

Pour certains héroïnomanes déjà gravement touchés, les traitements à la méthadone permettent un soutien psychosocial efficace et représentent une solution qui permet de limiter les rechutes chaque fois plus déprimantes, avec leur haut risque de prison, de dépression, de déchéance et d’overdose.

Les études effectuées (Cushman, 1977 ; Gunne, 1981 ; Vaillant, 1977) démontrent de façon indiscutable que les toxicomanes déjà chroniquement dépendants des opiacés, s’ils ne peuvent pas être pris en charge dans un programme de méthadone, lâchent rapidement les autres méthodes de traitement ambulatoire, inadaptées ou insuffisantes pour eux, et se retrouvent héroïnomanes dans la rue, avec un risque très élevé d’incarcération et de mort.

Il faut donc reconnaître d’une part la valeur et la nécessité de chaque méthode thérapeutique adaptée à la personnalité et aux difficultés d’un type donné de toxicomanes, mais d’autre part ses limites, s’il s’agit de régler l’ensemble des problèmes de l’héroïnomanie.

Les traitements à la méthadone prennent place dans le champ thérapeutique laissé libre par les autres moyens de prise en charge. Ils restent donc nécessairement complémentaires.

Raisons biologiques

L’usage répété d’héroïne entraîne à la longue une modification biochimique de certaines fonctions cérébrales, ce qui explique l’appétence durable pour les drogues et les rechutes fréquentes observées.

Le trouble du fonctionnement des endorphines semble le mécanisme d’action essentiel. Les cellules, chargées de la fabrication de ces «morphines endogènes» exposées trop longtemps à des concentrations beaucoup trop élevées d’héroïne, cessent leur production.

Goldberg (1970) a montré que des singes présentaient des signes semblables aux symptômes de sevrage des mois après la dernière injection de narcotiques.

Martin (1973) a confirmé ces faits chez d’anciens toxicomanes. Gold (1980, 1981) a prouvé que l’administration chronique d’opiacés exogènes inhibe la biosynthèse normale des endorphines naturelles de notre cerveau. Ainsi, le tableau aigu de manque observé à l’arrêt des opiacés ou de la méthadone serait dû au mauvais fonctionnement des endorphines.

Les symptômes observés pendant des semaines, comme la dépression, l’anxiété, les troubles du sommeil, etc., regroupés sous le nom de «syndrome déficitaire» ou «syndrome asthéno-dépressif», cause première des rechutes, semblent donc résulter du dérangement prolongé du système endorphinique qui paraît ne pouvoir se rétablir qu’après une période plus ou moins longue.

En raison de cette dysfonction biologique d’une durée minimale de plusieurs mois, qui explique l’échec de pratiquement toutes les cures de sevrage à court terme, quel que soit le moyen utilisé, la méthadone permet de corriger, durant cette période, les désordres observés, comme certains médicaments psychotropes équilibrent déjà divers troubles psychiques. Lorsque le patient paraît pouvoir vivre normalement, un sevrage très progressif de la méthadone sur plus de six mois permet au système endorphinique de s’adapter chaque fois à la lente réduction du dosage, ce qui évite les complications décrites.

Raisons comportementales

Un autre courant de pensée explique les rechutes constantes des héroïnomanes sur la base de la théorie des réflexes conditionnés.

Pour Wikler (1971, 1980), un usage répété d’opiacés crée un profond réflexe conditionné. La présence de signes de sevrage, même légers, d’une certaine angoisse ou de symptômes de dépression suffit à déclencher le mécanisme conditionné, à réactiver les pulsions pour la drogue, à rompre l’état d’abstinence et à précipiter une rechute. De même que toute excitation visuelle, auditive, olfactive, etc., qui rappelle l’usage d’héroïne.

L’expérience montre dans un grand nombre de cas que ces réflexes conditionnés s’atténuent fortement, voire disparaissent, après deux ou trois ans d’abstinence. Il s’avère donc d’un grand intérêt de rompre durablement le cercle vicieux toxicomanogène. Les prises en charge par la méthadone permettent cet éloignement de longue durée avec l’avantage de maintenir les patients dans leur milieu naturel.

Nous-même avons fait souvent la constatation qu’après une durée variable d’environ trois ans, la plupart de nos patients qui ont pu rester totalement en dehors du milieu de l’héroïne nous décrivent un état d’indifférence vis-à-vis des stupéfiants. Ils peuvent côtoyer des dealers en n’éprouvant plus cette obsédante et immédiate pulsion pour l’héroïne. Cet état permet habituellement un sevrage dégressif de la méthadone, suivi d’une abstinence durable.

Raison épidémiologique

Nous assistons ces dernières années à une augmentation régulière inquiétante du nombre des héroïnomanes. Un cercle vicieux s’instaure: plus l’héroïne est disponible, plus le nombre de toxicomanes et de trafiquants augmente et plus la drogue gagne du terrain. Comme la répression se montre impuissante à enrayer un véritable trafic de fourmis, la meilleure possibilité de faire diminuer l’offre de drogue et de casser ainsi ce cercle vicieux consiste à permettre aux héroïnomanes motivés de quitter ce milieu par un moyen de prise en charge adapté à leurs possibilités du moment. Car chaque héroïnomane grave en traitement représente un trafiquant en moins.

Les cures à long terme par la méthadone répondent particulièrement bien à cette visée.

Raisons médicales

Après une période dite «lune de miel» durant laquelle rien de ce que nous pouvons proposer n’est comparable au plaisir de l’héroïne, phase d’impuissance thérapeutique, les toxicomanes bientôt ne ressentent plus de véritable plaisir malgré de fortes doses de drogue. Leurs récepteurs morphiniques sont complètement «déréglés» et ne réagissent plus au faible dosage des endorphines. En raison de la dépendance physique qui s’est installée, privés pendant quelques heures d’opiacés, les héroïnomanes sont envahis par des douleurs physiques et des angoisses psychiques insupportables (douleurs articulaires, osseuses et musculaires, coliques, chaud-froid, sueurs profuses, nausées, vomissements, diarrhées, insomnie rebelle pendant des semaines, agitation, irritabilité, dépression, etc.). C’est le syndrome de manque, lié à une hyperactivité noradrénergique (Gold, 1979).

Dès lors, tout est préférable à cette obsession. Il faut à tout prix et par n’importe quel moyen trouver 500 à 600 francs (suisses) par jour. C’est alors le circuit infernal des vols, de l’arnaque, de la prostitution, du trafic, de la prison, des overdoses, des hôpitaux psychiatriques, des médecins d’urgence, de la rupture avec les parents trop abattus pour supporter plus longtemps leur enfant, de la marginalisation, du laisser-aller complet, des dettes qui montent rapidement, des maladies et du rejet général. Profondément déprimés et désemparés, presque tous les héroïnomanes souhaitent, à ce moment, sortir de leur enfer. Mais, paralysés par leur état, ils n’ont souvent pas la force d’attraper des bouées parfois trop haut placées et peuvent se laisser aller à l’overdose s’ils n’obtiennent pas une aide médicale rapide, accessible, efficace et durable.

Les traitements longs à la méthadone répondent bien à ces exigences, permettent de calmer immédiatement la détresse profonde des héroïnomanes motivés et, avec tout un soutien psychosocial, de leur redonner progressivement confiance en eux, de les stabiliser affectivement et de leur offrir un maximum de chances de réinsertion sociale et professionnelle.

Raisons économiques

Une prise en charge efficace et durable des héroïnomanes se justifie aussi par des raisons sociales et économiques, car un toxicomane actif revient très cher à la communauté.

Pris entre le manque et la «défonce», passant rapidement tout son temps à la recherche de drogues, il s’avère incapable de travailler régulièrement et doit être pris en charge par les services sociaux, le chômage, etc. Sur le plan médical, en raison des nombreuses maladies favorisées par la toxicomanie (hépatites, septicémies, endocardites, abcès, etc.), des overdoses, des accidents liés à l’état de «défonce», aux arnaques ou aux bagarres, en raison du nombre de jours d’hospitalisation dans des services hautement spécialisés, les héroïnomanes coûtent très cher à la communauté dans la mesure où ils ne sont pas suivis régulièrement et efficacement. Aux départements de justice et de police aussi: arrêtés, condamnés, récidivant sans cesse, ils encombrent les établissements pénitentiaires sans d’ailleurs s’y trouver à leur place. Les autorités fédérales suisses ont estimé à un million de francs (suisses) le coût d’un héroïnomane invalidisé.

LES BUTS DU TRAITEMENT À LONG TERME PAR LA MÉTHADONE

Les traitements à long terme par la méthadone visent, en plusieurs étapes de durée très variable, à permettre à chaque patient de retrouver premièrement une bonne qualité de vie et, secondairement, une autonomie personnelle sans méthadone ni médicaments.

Première phase : retrouver une bonne qualité de vie

Le but premier du traitement consiste à enrayer le processus de dégradation physique, psychique et social lié à la toxicomanie en réduisant les pulsions héroïnomaniaques et en permettant ainsi l’arrêt de l’usage des opiacés.

La méthadone, correctement dosée, supprime immédiatement les signes de manque, réduit considérablement l’appétence à la drogue et permet en quelques jours une amélioration spectaculaire de l’état clinique, bien mieux que les autres médicaments actuellement à disposition. Elle rend ainsi possible une mise à distance efficace de l’héroïne.

Parallèlement, le plus important demeure la prise en charge personnelle globale du patient dans le domaine médical, social et surtout psychothérapique (Desmond, 1979 ; Longwell, 1978).

Cette prise en charge globale vise à permettre à chaque patient de s’accomplir selon ses désirs en retrouvant un équilibre affectif satisfaisant, une bonne santé physique et psychique, une stabilité socioprofessionnelle durable et une véritable capacité d’autonomie.

Tout ce travail ne peut évidemment pas s’effectuer en quelques mois. C’est pourquoi un traitement de plusieurs années s’impose dans ces cas.

Le but premier du traitement ne vise donc pas l’arrêt rapide de la méthadone, mais consiste à permettre au patient de quitter le milieu de l’héroïne et de retrouver, sous méthadone, une bonne qualité de vie incomparablement supérieure à celle procurée par l’héroïnomanie.

Deuxième phase : le sevrage de la méthadone

Le sevrage de la méthadone représente un but ultérieur pour les patients qui remplissent un minimum de conditions nécessaires et qui se sentent prêts à vivre normalement sans soutien pharmacothérapique.

Après un temps qui peut durer de quelques mois à de nombreuses années, variable pour chaque sujet selon sa structure de personnalité, son passé personnel, la gravité de son héroïnomanie, son entourage, et l’importance de ses problèmes, il est possible d’envisager un sevrage de la méthadone, lorsque le patient remplit un certain nombre de conditions (voir plus loin).

Troisième phase : éviter la rechute

Le but de la dernière étape de traitement consiste pour le patient à maintenir la qualité de vie atteinte sans rechuter dans l’héroïnomanie, l’alcoolisme ou une dépendance aux médicaments et sans non plus dépendre d’une secte ou d’une institution.

Pour cela, la poursuite d’une relation thérapeutique sans méthadone reste indiquée encore quelque temps.

En résumé, le but des traitements à long terme par la méthadone vise tout d’abord la qualité de vie et la progression des sujets durant le temps nécessaire et, bien plus tard, le sevrage. On inverse donc le schéma thérapeutique habituel.

LES INDICATIONS DES TRAITEMENTS PAR LA MÉTHADONE

En raison du danger déjà mentionné de la méthadone d’induire une dépendance de type morphinique chez un sujet non accoutumé aux opiacés, il importe absolument de réserver son usage prolongé aux héroïnomanes déjà gravement dépendants depuis plusieurs années.

Pour éviter le risque d’amoindrir la volonté du patient de vivre normalement sans médicaments et sans drogues, il est capital pour lui d’avoir tenté sans succès plusieurs cures de désintoxication avant d’entreprendre un traitement par la méthadone.

Pour ces raisons, la plupart des États ont posé les conditions minimales suivantes:

  1. être âgé de 18 ans (de 16 à 20 ans, suivant les pays) ;

  2. prouver une dépendance de plus de deux ans aux opiacés ;

  3. avoir fait sans succès plusieurs tentatives de sevrage.

NÉCESSITÉ D’UNE ADMINISTRATION SOUS CONTRÔLE

Actuellement, la plupart des pays imposent un certain nombre d’exigences aux thérapeutes aussi bien qu’aux patients.

Le contrôle strict de la méthadone a été décidé sur la base de très nombreuses observations prouvant que l’administration de comprimés de méthadone aux patients favorisait dangereusement le marché noir de ce produit, de même que son injection intraveineuse à des doses variables.

La règle d’une dispensation quotidienne et contrôlée de la méthadone, sous une forme diluée dans du sirop, s’est imposée partout.

Des analyses d’urine doivent être pratiquées au minimum deux fois par semaine pour vérifier que le patient ne continue pas à faire un usage abusif de drogues ou de médicaments non prescrits.

Un assouplissement sous forme d’une réduction des visites hebdomadaires a été prévu dans de nombreux pays dans la mesure où plusieurs études (Dole, 1976 ; Lowinson, 1977 ; Stitzer, 1977) ont prouvé qu’à un moment donné, en fonction des progrès réalisés, des consultations moins fréquentes pouvaient se révéler un facteur positif pour responsabiliser les patients et encourager leur réinsertion sociale, et que d’un autre côté, le maintien des visites quotidiennes perpétuait la dépendance des sujets à l’institution et pouvait à un certain moment devenir insupportable, favorisant ainsi un abandon.

C’est pourquoi, dans de nombreux programmes, après trois mois d’une bonne stabilité confirmée par les analyses d’urine, deux doses par semaine peuvent être emportées à la maison (par exemple le samedi et le dimanche). Après six mois, le patient bien équilibré est autorisé à ne se rendre que trois fois par semaine à son lieu de traitement pour absorber sa méthadone sous contrôle et prendre avec lui la dose du lendemain ou du week-end.

Après deux ans de participation et de progrès, le patient peut ne se rendre que deux fois par semaine au dispensaire et obtient l’autorisation d’emporter avec lui jusqu’au maximum de trois doses de méthadone.

Les autorités américaines ont réglementé jusque dans le détail les programmes de méthadone (nombre maximum de patients fixés à 300, nombre de thérapeutes et conseillers sociaux, disposition des locaux, etc.).

LE DIAGNOSTIC DE LA DÉPENDANCE

Il importe pour le thérapeute de déterminer correctement le degré de dépendance. Le dosage utile de méthadone est en effet directement proportionnel à l’importance de la dépendance. Les éléments suivants permettent une bonne appréciation :

a) L’anamnèse

L’histoire du patient, ses antécédents psychologiques, scolaires, professionnels, sa situation familiale, sociale, ses problèmes pénaux et surtout la description exacte du développement de l’héroïnomanie permettent une première appréciation. Il faut connaître la durée de la toxicomanie, les diverses cures effectuées, la fréquence des dernières prises d’héroïne, la quantité de drogue absorbée, sa qualité.

b) L’examen clinique

Un examen clinique approfondi doit d’une part rechercher les marques de l’héroïnomanie et, d’autre part, mesurer l’importance du syndrome de manque.

Une toxicomanie aux opiacés de plusieurs années laisse presque toujours des traces visibles. Les bras, particulièrement, présentent des signes d’injections anciennes (sclérose, cicatrices, etc.) et des traces d’injections récentes, parfois des hématomes ou des abcès, etc.

L’état général est souvent affaibli, avec des signes d’amaigrissement. La denture laisse en général à désirer avec d’importantes caries, des décalcifications, des déchaussements.

Le foie est fréquemment douloureux et les tests hépatiques montrent des perturbations dans la plupart des cas.

Le tableau psychique est caractérisé par un état anxieux avec de fortes variabilités d’humeur, une irritabilité, une intolérance aux frustrations, etc.

c) Le syndrome de sevrage

L’apparition du syndrome de sevrage ou état de manque représente le premier signe d’une dépendance aux opiacés. Ce tableau reste donc le moyen le plus exact d’apprécier l’importance de la dépendance.

Pour pouvoir juger objectivement de l’état de manque d’un sujet et mesurer exactement l’intensité des différents symptômes de sevrage, il faut demander au patient de venir 10 à 14 heures après la dernière absorption d’opiacés.

Une vingtaine de signes objectifs et subjectifs caractérisent le syndrome de sevrage: mydriase, transpiration exagérée, augmentation de la tension artérielle, augmentation de la fréquence cardiaque, chair de poule sur le thorax et l’abdomen, tension musculaire, écoulement du nez, larmoiements, diarrhées, nausées ou vomissements, bâillements, tremblements des membres, agitation, irritabilité, sentiment d’être en manque, désir et besoin d’héroïne, anxiété, sensation de froid et chaud, frissons, douleurs et crames musculaires, douleurs osseuses ou articulaires, etc.

LE DOSAGE DE LA MÉTHADONE

En fonction de l’importance du syndrome de sevrage, il faut administrer une dose faible de méthadone (20 à 30 mg), une dose moyenne (40 à 60 mg) ou, dans de rares cas, une forte dose journalière (70 mg ou plus).

Dans tous les cas, pour éviter un accident de surdosage dû à une mauvaise estimation du degré de dépendance, il est impératif de ne commencer le traitement qu’avec un patient en état de manque et de donner la méthadone en deux fois le premier jour. Il faut administrer la moitié de la dose prévue le premier matin et faire revenir le patient 6 à 8 heures plus tard pour juger de son état clinique et ajuster le dosage. Les jours suivants, il est possible d’augmenter ou de diminuer de 5 à 10 mg la dose journalière de méthadone, pour permettre au patient de se sentir «bien dans sa peau» durant 24 heures et de dormir normalement.

Importance d’un dosage minimum

La capacité de maintenir en permanence un dosage adéquat de méthadone est une des conditions du succès de la cure. De nombreuses recherches effectuées à ce sujet démontrent en effet que, quelle que soit la valeur de l’aide psychosociale conjointe, un dosage mal adapté entraîne vite des complications de nature à compromettre le bon déroulement de la cure.

Newman (1979) a procédé à une étude en double aveugle en sevrant 50 patients, à leur insu, à raison de 1 mg de méthadone par jour. Les membres de l’équipe thérapeutique n’étaient pas informés et maintenaient, avec l’ensemble des sujets, les relations d’aide sur le plan social, psychothérapique, etc. Les résultats de cette étude se sont révélés très instructifs. En comparaison du groupe témoin normalement dosé en méthadone qui montre un taux habituel d’abandons et de renvois, le groupe sevré ne compte plus que 10 % de ses membres en traitement après 32 semaines et plus qu’un seul patient après les trois ans d’études.

Holmstrand (1978) a effectué des analyses du taux sanguin de la méthadone chez des patients à différents dosages. Les meilleurs résultats sur le plan de la stabilité et de la réinsertion sociale ont été obtenus chez les sujets qui présentent un taux plasmatique de méthadone de plus de 20 nanogrammes par millilitre. Les dosages plus faibles sont significativement associés à une fréquence plus grande d’urines positives en drogues illicites et à une bien moins bonne réinsertion sociale. L’auteur conclut que, malgré certaines variations individuelles, un dosage de la méthadone optimal reste nécessaire pour augmenter l’efficacité thérapeutique des programmes de traitement.

Dès le début, sous l’influence de Dole et Nyswander (1965), partisans de l’effet de blocage des récepteurs morphiniques, des doses de 80 à 160 mg ont été couramment utilisées pour éviter que les patients ressentent le moindre effet en s’injectant des opiacés.

Mais d’autres spécialistes (Berry, 1972 ; Garbutt, 1972 ; Jaffe, 1970) ont peu à peu soutenu que des dosages moyens entre 50 et 80 mg, permettant un soulagement des pulsions héroïnomaniaques sans atteindre le niveau de blocage, étaient suffisants.

Par la suite, Siassi (1977) et Lowinson (1977) ont montré d’une part que les sujets mieux dosés allaient significativement mieux et restaient plus longtemps en traitement que les patients faiblement dosés et, d’autre part, que la détermination du dosage devrait être fonction du but recherché par le traitement et de la situation du patient.

La politique actuelle en matière de dosage consiste, dans un premier temps, à permettre aux sujets de se sentir «bien dans leur peau» au dosage le plus bas possible (entre 25 et 60 mg), ceci pour éviter les effets secondaires parfois observés à plus haut dosage. Si les patients ne parviennent pas à rester durablement abstinents des opiacés, parce que trop fragiles ou trop exposés aux tentations de l’héroïne, l’objectif pour eux est alors de parvenir au blocage narcotique avec 80 à 90 mg, rarement plus de 100 mg, par une augmentation de 10 mg par semaine.

Le dosage de la méthadone doit donc être déterminé de cas en cas, compte tenu des plaintes objectives et subjectives du patient, ainsi que des buts du traitement.

LE SEVRAGE DE LA MÉTHADONE

L’échec habituel du sevrage et les rechutes enregistrées chez la plupart des sujets qui se font renvoyer, abandonnent d’eux-mêmes le traitement ou l’interrompent prématurément, imposent maintenant d’encourager les patients à poursuivre leur cure jusqu’au moment où ils paraissent prêts à diminuer, puis à abandonner la méthadone en fonction d’une vingtaine de critères mesurant leur évolution sociale, affective et psychologique.

Dans ces conditions, si la réduction du dosage peut s’effectuer de façon très souple sur une période de plus de six mois, en respectant les possibilités de chacun, la plupart des patients vraiment motivés peuvent parvenir à leurs fins et la majorité de ceux-ci possèdent de bonnes chances de rester durablement libres de toute dépendance.

Le moment de sevrage de la méthadone

Peut-on vivre normalement, libre de toute dépendance, après une longue héroïnomanie et des années de traitement à la méthadone ? Cela paraît tout à fait possible pour certains, difficile pour d’autres, impossible pour quelques-uns. Pourquoi ? De nombreux auteurs ont étudié cette question.

La technique de sevrage semble jouer un grand rôle. L’arrêt trop rapide de la méthadone en quelques semaines entraîne un état anxieux, asthénique, dépressif avec des troubles du sommeil, des transpirations profuses, une baisse de la concentration, état en relation avec le dysfonctionnement du système endorphinique, très lent à se rétablir. Il faut plusieurs mois après un sevrage rapide pour que disparaissent les derniers signes en relation avec l’arrêt des opiacés ou de la méthadone.

Kleber (1977), Tennant (1978), Steer (1978), Senay (1977), Lowinson (1976), Chappel (1973) et Riordan (1977) ont particulièrement démontré l’importance d’un sevrage de la méthode très lent, en fonction des possibilités du patient et, particulièrement en dessous de 20 mg. Six à huit mois semblent une bonne durée pour réduire progressivement le dosage de la méthadone.

En analysant les résultats de milliers de patients sevrés aux États-Unis, il est possible aujourd’hui de déterminer un certain nombre de facteurs de succès qui, s’ils sont présents, permettent de prédire un pronostic favorable. Au contraire, si la plupart de ces critères ne sont pas respectés, l’échec reste probable. Il est souhaitable en particulier que le patient ait pu quitter durablement le milieu de la drogue (fait confirmé par des analyses d’urine dépourvues de traces d’opiacés depuis plus de six mois au moins), qu’il ait pu se lier avec de nouveaux amis, établir une relation affective satisfaisante avec un ou une partenaire, retrouver une entente normale avec ses parents, avoir entrepris une orientation professionnelle, effectué de nouvelles études ou trouvé un travail intéressant, qu’il ait pu régler tout ou partie de ses dettes, qu’il se montre capable d’une meilleure tolérance aux frustrations, etc.

Tous les auteurs reconnaissent, sur la base de nombreuses expériences vécues, que la décision du sevrage doit représenter un choix volontaire du patient, effectué très librement et sans pression extérieure.

LA NÉCESSITÉ D’UNE PRISE EN CHARGE PSYCHOSOCIALE CONJOINTE

Le plus grand problème des traitements à long terme par la méthadone réside dans la façon de les conduire. La méthadone représente un moyen technique chimique, contesté pour cela même, outil qui peut être plus ou moins bien utilisé par les médecins. De même le bistouri, indispensable au chirurgien, peut effectuer des merveilles lorsqu’il est placé dans des mains expertes ou des désastres s’il est mal manié.

Ainsi, le plus grand danger de la méthadone demeure son usage par des gens incompétents, mal formés, incapables d’exiger de leurs patients le respect des règles de base, trop confiants ou trop absorbés par leur travail pour assurer le minimum de disponibilité nécessaire.

Si sur le plan théorique et clinique les prises en charge par la méthadone permettent d’excellents résultats, c’est uniquement au prix de conditions très strictes: indications restrictives, dosage adéquat maintenu en permanence, contrôles stricts, exigences quant à la reprise d’une activité, prise en charge psychosociale conjointe, etc.

Certains thérapeutes, mal à l’aise, s’évertuent à maintenir leurs patients à des dosages trop bas de méthadone. Mal équilibrés, une partie de ces patients complètent par un usage régulier d’opiacés qui dérègle la cure et rend illusoire le moindre progrès.

Le fait de ne pas procéder à des contrôles réguliers d’urine encourage indirectement les patients à développer un usage qui peut rapidement devenir abusif de drogues illicites ou de médicaments psychotropes non prescrits. La prise conjointe de ces produits modifie rapidement l’état d’équilibre acquis et représente une des causes fréquentes d’échec.

La prescription directe de comprimés de méthadone, encore trop fréquente, bien qu’interdite un peu partout, reste le plus condamnable. Quelle que soit la confiance que l’on peut avoir en un patient, c’est laisser la porte ouverte à tous les abus: deal, échange, injection des comprimés…

Dans d’autres cas, on peut reprocher à des médecins de ressembler plus à des «pompistes de station d’essence» qu’à des thérapeutes, dans la mesure où ils se bornent, par désintérêt, par lassitude ou par manque de temps, à l’administration personnelle ou plus souvent déléguée de la méthadone, sans y associer tout le soutien affectif et la disponibilité psychique indispensables.

Certes, la prescription adéquate et bien contrôlée de la dose optimale de méthadone reste à la base de tout succès d’une prise en charge à long terme, mais sans une relation chaleureuse, sans un soutien directif, sans une aide psychothérapique, ce traitement risque d’être plus ou moins rapidement voué à l’échec. Nous avons dit à quel point les programmes déshumanisés et figés dans de multiples règlements arbitraires perdaient vite tout attrait.

Beaucoup de spécialistes, hostiles à la méthadone, le sont moins à cause du produit qu’en raison du mauvais usage que certains en font.

Faute de pouvoir compter efficacement sur l’ensemble des médecins, certains pays ont dû interdire aux praticiens ce type de traitement pour le confier uniquement à des spécialistes entourés d’une équipe suffisante de collaborateurs compétents.

 

LES ÉVALUATIONS DU TRAITEMENT

Pour juger le plus objectivement possible des résultats des traitements à long terme par la méthadone, en évitant des prises de position passionnées, il faut se baser sur les études et les évaluations effectuées de façon scientifique. Il existe à notre connaissance une cinquantaine d’études publiées dans différents pays, particulièrement aux États-Unis, concernant les différents résultats des traitements à la méthadone et le devenir des patients.

Nous nous proposons de résumer brièvement les plus importantes ou les plus significatives.

Étude de Vaillant (1973)

L’auteur est un des rares chercheurs à avoir évalué le devenir des héroïnomanes en général. Ces données sont capitales pour effectuer une comparaison avec celles des patients sous méthadone.

L’auteur a pris au hasard un groupe de 100 héroïnomanes admis en 1952 dans un hôpital, puis les a suivis pendant 20 ans.

Résultats du devenir des héroïnomanes après 20 ans:

- 45 % directement pour cause de drogue,

- 9 % pour cause d’alcoolisme,

- 18 % pour cause de suicide ou de meurtre,

- 8 % par accident,

- 20 % de mort naturelle ou inconnue ;

Évaluation suédoise

Gunne (1981) a publié une étude très instructive dont le but consistait à comparer la valeur du traitement à la méthadone à celle d’un programme ambulatoire sans méthadone pendant 7 ans.

Très vite, aucun des patients de ce second groupe n’a pu être normalement suivi par les dispositifs de traitements classiques en place, les réponses offertes ne correspondant pas à leurs besoins. Ainsi, par la force des choses, la comparaison s’est faite entre un groupe de patients sous méthadone et un groupe de sujets non suivis.

Après deux ans d’études, 12 des 17 patients sous méthadone ont totalement abandonné leurs habitudes toxicomanes et ont commencé à travailler, alors que 5 sujets présentaient encore des problèmes périodiques d’abus de drogues.

En revanche, dans le groupe non suivi, un seul est libéré de la drogue et employé à plein temps, 12 ont continué à prendre de l’héroïne, 2 sont en prison et 2 sont morts.

Après deux ans d’études, les patients suivis pouvaient entrer dans le groupe sous méthadone. Durant les 5 années suivantes, 8 patients ont utilisé cette possibilité et se sont joints aux 17 méthadoniens.

Après 7 ans d’études, 19 des 25 patients sous méthadone sont employés à plein temps et n’usent plus du tout d’opiacés (taux de succès de 76 %). Mais dans le groupe des restants non suivis, 4 sont morts, 3 sont en prison, 1 continue à abuser d’héroïne et un seul ne se drogue plus (taux de succès de 6 %).

Cette étude prouve de façon particulièrement démonstrative le pronostic très sombre des héroïnomanes graves qui ne peuvent être pris en charge dans un programme de traitement efficace, leur très haut risque de mort, d’incarcération ou de déchéance physique.

Étude australienne

Dalton (1979), expert australien, a entrepris une étude sur les 50 premiers patients entrés dans un programme de traitement par la méthadone, avec une durée moyenne d’héroïnomanie de 5 ans.

Après 8 ans d’observations, 42 patients ont pu être localisés, 5 sont morts (2 overdoses, 2 suicides, 1 accident), mais aucun en relation avec la méthadone, et 3 n’ont pu être retrouvés.

Soixante-cinq pour cent des patients ont accompli normalement leurs trois ans de traitement considérés comme le temps minimum pour une bonne réinsertion psychosociale.

Au moment de l’évaluation :

L’étude de Jacobs (1979)

L’auteur a étudié la productivité sociale des patients sous méthadone.

Après 12 mois de traitement, 64 % des patients non productifs socialement à l’entrée travaillaient, 74 % après 36 mois et 89 % après 52 mois.

L’étude de Cushman (1974)

L’auteur, un des spécialistes américains du traitement des héroïnomanes par la méthadone, a étudié le cas de 29400 patients dans deux programmes de prise en charge : le Beth Israël Medical Center (BIMC) et le New York City Department of Health Methadone Maintenance Treatment Program (NYC). Le taux des patients capables de rester en traitement est de 70 % pour le BIMC et de 64 % pour le NYC.

– Usage de drogues

Pendant 1 à 2 mois, des analyses d’urine ont été systématiquement effectuées en 1974 dans les deux programmes.

BIMC NYC
Nombre de sujets 6600 11700
Usage d’héroïne 3,9 % 2,5 %
Usage d’amphétamines 5,7 % 1,2 %
Usage de barbituriques 1,7 % 2,9 %
Usage de cocaïne 0,6 % 3,2 %

Les arrestations diminuent de 88,5 % par rapport à celles enregistrées avant le traitement

L’étude de Cushman (1978)

L’auteur a étudié tous les cas entrés dès 1966 à l’hôpital Saint-Luc pour un traitement à long terme par la méthadone, soit 646 patients ; 80 % d’entre eux avaient des antécédents criminels.

Résultats:
Total des admissions: 646 cas
Transfert ailleurs: 99 cas (15 %)
Morts: 34 cas (0,5 % par an)
Restent (patients qui font l’objet de l’étude): 513 cas
Dans ce dernier groupe:
- restent en traitement 288 cas (56 %)
- ont arrêté la cure 225 cas (44 %)

Le devenir des sujets qui ont arrêté le traitement

L’auteur distingue:

Nombre Taux
Les traitements terminés 89 40 %
Les renvois 66 29 %

Les abandons

42 19 %
Les sujets incarcérés 28 12 %
__________ _______
225 sujets 100 %

73 % de ces sujets ont pu être retrouvés au moment de l’évaluation et étudiés avec un recul de 3 ans en moyenne :

Facteur évalué Traitements terminés Renvois Abandons Prison

Nombre de sujets 89 (100 %) 66 (100 %) 42 (100 %) 28 (100 %)
Rechute dans l’héroïne 27 (30 %) 28 (42 %) 17 (40 %) 11 (39 %)
Mort 6 (7 %) 9 (14 %) 3 (7 %) 0
Prison 0 2 (3 %) 3 (7 %) 0
Abstinent des opiacés 41 (46 %) 2 (3 %) 6 (14 %) 0
Pas de données 15 (17 %) 25 (38 %) 13 (32 %) 7 (25 %)

L’auteur démontre que le risque de rechute diminue en fonction du temps d’abstinence.

Sur 99 patients qui ont rechuté, 86 % l’ont fait durant la première année, 11 % la deuxième et 3 % la troisième.

L’évaluation de Dole sur la délinquance (1968)

Dans cette étude, l’auteur a comparé le taux de délinquance de 863 sujets admis de janvier 1964 à juin 1968 dans un programme de traitement par la méthadone avant et après leur admission.

Avant le traitement, 91 % des patients ont été en prison et tous vivaient plus ou moins continuellement impliqués dans des activités délictueuses. Ils totalisaient en moyenne 52 condamnations pour 100 patients par année précédant la cure.

Depuis leur entrée en traitement, 88 % des patients n’ont plus été arrêtés. Les condamnations ont baissé à 5,8 pour 100 patients par année. Le nombre de toxicomanes délinquants réintégrés par ce programme de méthadone a permis de vider une prison de moyenne importance.

L’évaluation de Dole (1978)

Dole a étudié tous les patients admis en 1966 et 1967 (647 sujets) ainsi que 897 patients représentatifs des 17000 personnes entrées pour la première fois en 1972 dans les programmes de la ville de New York.

Il a été possible de retrouver 92 % de ces groupes au moment de l’évaluation, soit 1413 sujets.

Parmi eux, 567 (40 %) sont restés continuellement en traitement et 846 (60 %) ont arrêté leur cure une ou plusieurs fois.

– Étude du groupe toujours en traitement

Les résultats montrent une amélioration spectaculaire dans le fonctionnement social et l’usage des drogues dans le groupe resté en traitement depuis le début. La moyenne de durée de traitement était de 6 ans au moment de l’étude.

L’usage régulier d’opiacés est tombé à 1 %, l’usage occasionnel (moins de 2 fois par semaine) à 2 %.

Les arrestations passent de 90 pour 100 sujets par année avant traitement à 5 arrestations pour 100 patients durant l’année avant l’évaluation (diminution de 94 %).

– Étude du groupe des patients sevrés de la méthadone

La fréquence des rechutes après le sevrage de la méthadone semble significativement en corrélation avec la durée de l’héroïnomanie et les antécédents criminels.

Les patients sevrés sont divisés de la façon suivante :

Traitements terminés Abandons Renvois Autres

Usage régulier d’opiacés 61 (36 %) 161 (75 %) 253 (71 %) 65 (60 %)
Usage occasionnel 8 (5 %) 18 (8 %) 24 (7 %) 2 (2 %)
Pas d’usage d’opiacés mais autres problèmes 40 (24 %) 33 (15 %) 72 (20 %) 39 (36 %)
Vont apparemment bien 58 (35 %) 5 (2 %) 7 (2 %) 2 (2 %)
Total 167 (100 %) 217 (100 %) 356 (100 %) 108 (100 %)

L’étude pilote de Simmel (1978)

Stimmel a entrepris une évaluation très sérieuse sur le plan scientifique de tous les patients admis entre mars 1969 et fin février 1976 dans le Mont Sinaï Methadone and After Care Treatment Program (MMATP) inauguré en 1969 avec environ 600 participants. Cette recherche peut servir de modèle et de référence.

Il a particulièrement étudié le risque de rechute de tous les sujets qui ont quitté le programme.

Il classe les arrêts de traitement en quatre catégories:

Résultats

Durant cette période d’étude, 1220 personnes ont été admises dans le programme :

* Groupe des départs sans désintoxication

Nombre : 232

* Répartition des sujets sevrés

Nombre: 249

Le groupe des traitements terminés présente une moyenne de 3,5 ans de traitement (43 % des patients totalisent plus de 3 ans de cure). La moyenne de la durée de traitement des autres groupes est respectivement de 1,2 ans, 1 an, 2 mois.

* Résultats selon le type de sevrage
Les patients sevrés ont été suivis pour certains pendant 7 ans. La moyenne de temps entre le sevrage et la catamnèse représente 3 ans.

* Probabilité de rester abstinent
L’auteur a étudié le risque de rechute dans les différents groupes durant les années qui ont suivi le sevrage de la méthadone et peut ainsi donner des chiffres de probabilité d’abstinence.

 

Groupe des traitements terminés Autres groupes

Restent abstinents des drogues
94 % après 1 an 75 % après 6 mois
81 % après 2 ans 57 % après 1 an
58 % après 3 ans 38 % après 2 ans
50 % après 4 ans 28 % après 3 ans
19 % après 4 ans
11 % après 5 ans

Ces résultats montrent l’importance d’une certaine durée de traitement pour permettre les meilleures chances de succès.

Dans le cas présent, pour le groupe des traitements terminés, 3,5 ans de cure ont été nécessaires. Mais une longue période de traitement ne prémunit pas nécessairement les intéressés contre une rechute. De nombreux facteurs entrent en ligne de compte.

La différence de pronostic entre les patients qui peuvent terminer leur traitement dans de bonnes conditions, avec l’accord des thérapeutes et les autres, prouve l’importance de pouvoir garder le maximum de sujets en cure le temps nécessaire. Pour cela, tout le soutien psychosocial reste capital.

Stimmel insiste en conclusion sur la nécessité de ne pas faire du sevrage une exigence après un temps donné de traitement. Il ne doit pas exister de pressions extérieures dans la décision de l'arrêt de la méthadone. Une grande souplesse reste importante à ce niveau.

RÉSUMÉ DES ÉVALUATIONS DES TRAITEMENTS À LA MÉTHADONE

Tous les travaux effectués confirment qu’après un traitement médico-psychosocial d’une durée minimale de deux à quatre ans pour être efficace, temps qui impose de réserver ces traitements à des sujets particulièrement touchés par l’héroïnomanie selon des indications rigoureuses, il est possible d’envisager avec de bonnes chances de succès, pour un certain nombre d’entre eux, un sevrage très lentement dégressif de la méthadone.

L’indication du sevrage doit être posée avec soin, sans céder aux pressions extérieures, en fonction surtout des critères suivants : évolution favorable en cours de traitement, analyses d’urine régulièrement négatives depuis plus d’un an, certitude de se sentir totalement en dehors de la drogue, bonne capacité d’exprimer ses sentiments, possibilité d’envisager des buts à long terme, meilleure tolérance aux frustrations, vie sociale et familiale stable, capacité de développer des intérêts dans divers domaines, bonne stabilité et plaisir professionnels, capacité d’établir une relation interpersonnelle moins dépendante avec l’autre, maintien d’un bon équilibre affectif, etc.

Dès lors, surtout si le patient n’a pas été «chronifié» par trop d’années dans l’héroïnomanie, s’il présente un bon niveau socioculturel et intellectuel et s’il ne souffre pas de troubles psychiatriques sous-jacents évidents, il dispose de très bonnes chances de pouvoir terminer son traitement à la méthadone avec succès et durablement.

D’un autre côté, toutes les études effectuées démontrent, comme pour les autres méthodes de traitement, un important taux d’échecs dans les mois ou les années suivant le sevrage chez les patients qui décident eux-mêmes d’interrompre leur cure, qui lâchent le programme ou qui se font renvoyer. Si ceux-ci ne peuvent ou ne veulent pas reprendre leur traitement en cas de rechute, le retour à l’héroïnomanie ou le passage à l’alcoolisme s’avère fréquent dans la plupart des cas, avec un haut risque de prison ou d’overdose.

C’est pourquoi les experts s’accordent à dire que le sevrage ne doit pas représenter le but premier des traitements longs à la méthadone.

Le risque est grand, si les thérapeutes insistent trop sur le sevrage, d’induire une forte culpabilité en cas de rechute et de rendre difficile, voire impossible, le retour dans le programme de traitement. Il importe pour cela de préparer sans pessimisme les sujets qui terminent leur cure à la possibilité d’un échec et de convenir avec eux dans ce cas d’une possibilité de reprise immédiate de la cure.

Certains patients doivent ainsi s’y prendre à plusieurs reprises avant de pouvoir rester libres de toute dépendance. D’autres, plus limités dans leurs possibilités, perturbés par des troubles psychiques plus graves ou marqués par trop d’années d’héroïnomanie, devront renoncer, après plusieurs échecs, à l’idée d’un sevrage à moyen terme et envisager un traitement de très longue durée, peut-être jusqu’au moment où de nouvelles possibilités pharmacothérapiques seront à disposition.

Mais contrairement aux héroïnomanes dont la qualité de vie devient vite infernale, avec un haut risque de prison, de dégradation et d’overdose, les méthadoniens, s’ils le désirent, peuvent jouir d’une stabilité affective, médicale, psychologique et professionnelle incomparablement meilleure, à a condition de pouvoir bénéficier, en dehors de la protection de la méthadone, d’une relation thérapeutique privilégiée et qualifiée.

Références bibliographiques disponibles sur demande.

Terminé Volontaire Prison Renvoi Total

Abstinents 50 (57 %) 26 (22 %) 4 (4 %) 18 (13 %) 98 (23 %)
Usage de narcotiques 22 (25 %) 63 (54 %) 66 (74 %) 95 (69 %) 246 (57 %)
Prison 2 (2 %) 1 (1 %) 10 (11 %) 1 (1 %) 14 (3 %)
Morts 5 (6 %) 9 (8 %) 0 (0 %) 5 (4 %) 19 (5 %)
Inconnus 9 (10 %) 17 (15 %) 9 (11 %) 17 (13 %) 52 (12 %)
Total 88 (100 %) 116 (100 %) 89 (100 %) 136 (100 %) 429 (100 %)